L’essai randomisé contrôlé est un protocole expérimental de recherche clinique comparant un groupe expérimental dit «intervention» testant une nouvelle thérapie ou une nouvelle action de prévention santé et un groupe dit «contrôle» suivant les recommandations standards (soins courants) ou prenant un placebo. L’affectation des participants dans un des deux groupes se fait de manière aléatoire (tirage au sort). Ce choix peut se faire uniquement à l’insu des participants (simple aveugle) ou également à l’insu des chercheurs et des cliniciens (double aveugle). En contrôlant toutes les variables en amont et en s’assurant de l’homogénéité des groupes au début de l’étude, seule l’action de la nouvelle thérapie ou du nouveau programme de prévention santé peut avoir joué dans l’explication des différences obtenues sur les indicateurs mesurés. Ce type de protocole de phase 3 établit formellement une relation causale entre l’innovation testée et l’amélioration observée. L’essai randomisé contrôlé produit donc le plus haut niveau de preuve d’efficacité d’une nouvelle thérapie ou d’une nouvelle action de prévention santé selon les principes de l’Evidence Based Medicine.
Le Blog en Santé fait référence aux essais randomisés contrôlés dans les rubriques étude originale et revue de question.
L’essai randomisé contrôlé est un protocole expérimental de recherche clinique comparant un groupe expérimental dit «intervention» testant une nouvelle thérapie ou action de prévention santé et un groupe dit «contrôle» suivant les recommandations thérapeutiques standards ou prenant un placebo.
Des observations à la preuve d’efficacité
Les études de cohortes et les études pilotes (ou de faisabilité) signalent des bénéfices d’une innovation thérapeutique ou d’une action de prévention santé sur différents indicateurs : état de santé, qualité de vie, coûts directs, coûts indirects de santé, actions sociales. Hélas, ces observations n’en font pas des preuves scientifiques et médicales suffisantes (Craig et al., 2008). Pour obtenir ces preuves, toute innovation thérapeutique ou de prévention santé devrait franchir quatre étapes. Dans le secteur du médicament, ces étapes sont rigoureusement standardisées sur le plan méthodologique, encadrées sur le plan juridique et surveillées sur le plan éthique (World Medical Association, 1997). Des progrès de standardisation restent à réaliser dans le domaine des interventions non médicamenteuses.
Phases cliniques dans le secteur du médicament
La phase 1 est une étude qui concerne des sujets volontaires sains sur lesquels on teste la tolérance du médicament (limite de toxicité) et les réactions chez l’homme (dose minimale active, cinétique du médicament, biodisponibilité).
La phase 2 consiste à administrer le médicament à des malades pour une première évaluation de l’efficacité pharmacologique, la recherche des propriétés thérapeutiques (relation effet/dose, posologie optimale, mode d’administration optimal).
La phase 3 est un essai clinique comparatif ou essai randomisé contrôlé testant les propriétés du nouveau médicamenteux par rapport à un placebo ou à un traitement existant («traitement de référence»). Le nouveau médicament doit apporter la preuve de son efficacité et/ou de sa supériorité par rapport au traitement de référence (voir figure).
Protocole le plus simple d’essai randomisé contrôlé
La phase 4 est destinée à la pharmacovigilance, à la détection des effets indésirables rares ou tardifs et à la déclaration des effets indésirables.
Le message général
Lorsque qu’un message publicitaire ou tout autre communication sur un produit annonce «efficacité prouvée», il n’est pas sûr que le produit en question ait fait l’objet d’un essai randomisé contrôlé de qualité. Le consommateur peut vite se laisser berner sur les vertus de ce produit sur la santé ou la qualité de vie. Si la réglementation sur les médicaments est extrêmement précise, certains aspects semblent encore non résolus dans le secteur des interventions non médicamenteuses comme par exemple des compléments alimentaires, des dispositifs médicaux, des nouvelles technologies pour la santé ou des aménagements de lieux de vie. LeBlog en Santé vise à mieux faire connaître les études cliniques s’appuyant sur la méthodologie de l’essai randomisé contrôlé et ayant passé toutes les étapes de vérification des plus grandes revues médicales et scientifiques.
Le message pour les professionnels de santé
Les preuves irréfutables d’efficacité et d’économie de santé de nombre d’innovations en santé et prévention santé ne sont pas disponibles à cause du manque d’essais randomisés contrôlés de forte puissance. De ce fait, les méta-analyses restent prudentes sur les effets et soulignent leur hétérogénéité. Les sociétés savantes et les autorités de santé restent dubitatives quant à leur recommandation. Les décideurs freinent leur mise sur le marché et/ou leur remboursement. In fine, les professionnels de santé et de la prévention sont sceptiques sur leur utilisation. Le Blog en Santé vise à mieux faire connaître les résultats d’études utilisant la méthodologie de l’essai randomisé contrôlé et ayant passé toutes les étapes de vérification des plus grandes revues médicales et scientifiques.
Le message pour les chercheurs
Le nombre d’essais randomisés contrôlés reste insuffisant dans la littérature médicale et scientifique comparé à celui des recherches fondamentales mécanistiques. Certains essais publiés manquent souvent de puissance statistique (Boutron et al., 2012), notamment à cause d’un nombre insuffisant de sujets inclus et des exigences de qualité accrues (Consolidated Standards of Reporting Trials). Il faut dire que ces protocoles de recherche interventionnelle s’avèrent extrêmement coûteux sur les plans financiers, humains et matériels. Ils sont aussi complexes à élaborer à cause de choix difficiles entre un idéal méthodologique (mais non reproductible plus tard dans la «vrai vie» des patients) et la réalité locale de faisabilité (mais sujette à des biais remettant en cause toute la démonstration). Les essais randomisés contrôlés sont compliqués à mener jusqu’à leur terme, c’est-à-dire une publication dans une revue scientifique reconnue. Un excellent résumé pour la mise en place d’un essai randomisé contrôlé est disponible sur le site francophone des Instituts de Recherche en Santé du Canada. Le Blog en Santé vise à mieux faire connaître les études cliniques s’appuyant sur la méthodologie de l’essai randomisé contrôlé et ayant passé toutes les étapes de vérification des plus grandes revues médicales et scientifiques.
Le message pour les décideurs
Les professionnels, les usagers et les administrations exigent des preuves scientifiques et médicales de l’efficacité des innovations thérapeutique et en prévention. Les résultats d’enquêtes ou d’études de cas rendant compte de la satisfaction d’une poignée d’utilisateurs ne suffisent plus. Dans un contexte de déremboursement et de charlatanismes opportunistes, la santé est un bien trop précieux pour se limiter aux expériences singulières ou aux recettes de grand-mère. Le Blog en Santé vise à mieux faire connaître les études cliniques s’appuyant sur la méthodologie de l’essai randomisé contrôlé et ayant passé toutes les étapes de vérification des plus grandes revues médicales et scientifiques.